Zorgverzekeraars vergoeden niet volgens eigen polisvoorwaarden

Na een grondige studie naar de vergoedingen die zorgverzekeraars voor niet-gecontracteerde zorg geven dienen wij opnieuw een handhavingsverzoek in bij de Nederlandse Zorgautoriteit. Na onderzoek ontdekte wij dat in bijna alle gevallen verzekerden, met een naturapolis, voor niet-gecontracteerde zorg veel minder vergoed krijgen dan wat er in de polis als vergoeding wordt genoemd. Vaak liggen de vergoedingen tussen de 3% en 17% lager. Soms kan dit oplopen tot maar liefst 40%. De zorgpolis suggereert een vergoeding die nooit wordt waargemaakt. Aanleiding om de NZa te verzoeken tot handhaving en het instellen van een onderzoek.

Of een zorgverzekeraar zich al dan niet terecht op enig gecontracteerde tarief baseert is een hele andere discussie. Zorgverzekeraars bieden polissen aan waarin staat dat zorg wordt vergoed op basis van een ‘gemiddelde tarief zoals deze voor die betreffende zorgprestatie is overeengekomen’. Maar ze leveren een lagere vergoeding. Voor die zorgprestaties waar wij naar hebben kunnen kijken waren de vergoedingen direct te linken aan een veel lagere of zelfs het laagst gecontracteerd tarief. Vaak konden wij geen enkele link leggen met enig gecontracteerd tarief en vergoedingen zijn soms op geen enkele wijze ‘marktconform’ te noemen. Terwijl dat laatste wel een wettelijke vereiste is.

Gezien de breed gedragen wijze waarop deze vergoedingen worden gepubliceerd is het niet langer houdbaar vergoedingen op basis van gecontracteerde tarieven aan te bieden. Wij hebben er bij de NZa op aangedrongen dat deze ‘praktijknorm’ per direct dient te worden gestopt en vergoedingen niet langer meer op contractafspraken tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar mogen worden gebaseerd.

De NZa heeft inmiddels laten weten dat ze een uitgebreid onderzoek zijn gestart. (gepubliceerd op 5 maart 2018 in het AD)

de laatste berichten

Samen met FreshTV hebben we de afgelopen week gewerkt aan een video, waarin we de…

Ben jij onze gedroomde kandidaat? Bekijk de vacature en reageer snel!

Op dinsdag 16 januari bezochten 4 collega's de masterclass echografie van de schouder van Prof.…